D局限性肿瘤。该阶段的患者均推荐局部放疗联合 SDT，可根据病情选择是否同时进行系统治疗。指南强调了 SDT 的治疗地位，无论是否进行系统治疗，均推荐使用 SDT。系统治疗的选择与 I B~IA 期类似，但不推荐单药化疗。2泛发性肿瘤。对于肿瘤泛发的患者，可进行 TSEBT、系统治疗联合SDT 或多种系统治疗联合使用。系统治疗方案与I B~ IA期类似，但对单药化疗的推荐等级更高联合使用多种系统治疗时，应首选不良反应较小的治疗方案，指南推荐口服维 A 酸类药物联合 IFN-a; 对于有血液系统受累的患者，可同时联合使用 ECP。

亚期患者临床表现为红皮病，应行系统治疗联合SDT。系统治疗的选择方面，指南推荐首选贝沙罗汀、IFN-a、MTX、罗米地辛、BV、莫格利珠单抗和ECP。此外，还可选择 IIN-a、维 A 酸类药物、ECP中的 2~3 种联合使用。SDT 可选择光疗或 TSEBT由于红皮病患者皮损广泛，光疗和 TSEBT 引起不良反应的风险增加，在治疗时应注意调整剂量。同时,由于该阶段患者继发感染的风险增加，必要时可联合使用系统性抗生素。

SS 治疗的基本原则是系统治疗联合 SDT。对于Sezary 细胞数目<5000/mm3的患者，首选的治疗方案包括贝沙罗汀、IFN-a、MTX、罗米地辛、伏立诺他莫格利珠单抗、ECP 或联合治疗。对于肿瘤负荷较重 (Sezary 细胞数目>5000/mm3) 的患者，指南推若首选莫格利珠单抗、罗米地辛或上述联合治疗方案。

指南推荐系统治疗联合局部放疗。首选的系统治疗方案包括 BV、罗米地辛、吉西他滨、多柔比星普拉曲沙，此外，可选择莫格利珠单抗或按照外周 T细胞淋巴瘤，非特指型进行多药联合化疗。多药联合化疗建议用于复发/难治性或存在皮肤外受累的患者.治疗前建议首先尝试多种单药治疗方案。

出现大细胞转化的患者通常病情进展迅速，需要更为积极的治疗。指南推荐的首选治疗方案句括TSEBT 或系统治疗联合 SDT，可选择的系统治疗方案包括 BV、罗米地辛、单药化疗 (吉西他滨、多柔比星、普拉曲沙) 或多药联合化疗。此外，还可尝试帕博利珠单抗治疗。

对于多种治疗均反应不佳的患者，指南建议患者参与临床试验、评估造血干细胞移植可行性或尝试其他化疗或靶向治疗方案，如阿仑单抗、帕博利珠单抗、苯丁酸氮芥、环磷酷胺、依托泊昔、喷司他丁、硼替优米、替莫哗胺 (中枢神经系统受累患者) 以及多药联合化疗。

原发性皮肤 CD30*T 细胞淋巴增殖性疾病包括原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤 ( primary cutaneous an-aplastic large cell lymphoma，PC-ALCL)、淋巴瘤样丘疹病 ( lymphomatoid papulosis，LyP) 以及与二者临床和组织病理特征均有重叠的交界性病变。

PC-ALCL 临床表现为孤立性结节或肿物，约20%的病例表现为多发皮损，在组织学上以弥漫性CD30+大细胞浸润为特征。该病皮肤外受累少见，主要累及区城淋巴结，整体预后良好。LvP 临床表现为慢性、 复发性、 可自发消退的丘疹、 结节， 皮损通常 成群出现。 本病组织学表现具有异质性， 可见大的间 变细胞、 霍奇金样细胞和多种炎症细胞混合浸润， 根 据组织学特点可分为不同亚型。

诊断需临床与病理相结合并除外其他表达 CD30的良恶性疾病，如系统性T 细胞淋巴瘤、MF 伴大细胞转化、节肢动物叮咬、淋巴瘤样药物反应等。

(1) 组织病理检查。与上一版指南相比，该版指南强调重复活检和充分取材的重要性。推荐进行环钻活检、切除活检或切取活检，如皮损类型多样，应对所有类型的皮损均进行组织病理检查。

(2) 免疫组织化学染色。常规包括: CD3、CD4CD8、CD20、CD30、CD56、ALK。如与其他疾病鉴别困难，可进一步完善 CD2、CD5、CD7、CD25、TIA1、颗粒酶 B、穿孔 素、IRF4/MUM1、EMA、TCR-B、TCR-8 等检测。

(3) 分子遗传学检测。对于诊断困难的病例.EBER 原位杂交、荧光原位杂交检测 (ALK 和DUSP22 基因) 以及 TCR 基因重排检测有助于与其他良恶性疾病相鉴别。

(4) 系统检查。患者应常规进行血常规、生化检查 (包括 LDH):对于 PC-ALCL 患者或临床表现不典型的 LvP 患者还应进行胸腹盆 CT 或 PET/CT 检查。出现淋巴结肿大时应进行淋巴结活检，存在皮肤外受累的患者必要时可进行骨髓活检。

(1) PC-ALCL: 如皮损范围局限，指南推荐首选局部放疗或手术切除，皮损复发时可重复上述治疗。一项多中心回顾性研究显示，56 例接受放疗(初始治疗或手术后放疗) 的 PC-ALCL 患者中，临床完全缓解率达 95%[16] 。如皮损分布广泛或多次复发，可选择 BV、小剂量 MTX ( 50 mg/周)、维 A 酸普拉曲沙、IEN 等治疗方案。对于伴有区域淋巴结受累的患者，需要更为积极的治疗。指南推荐方案包括:D局部放疗联合 BV、MTX、普拉曲沙、CHOP( 环磷胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松) 或 CHOEP( 环磷酷胺+多柔比星+依托泊昔+长春新碱+泼尼松)化疗;2BV 联合 CHP (环磷胺+多柔比星+泼尼松) 化疗。对于复发性患者，仍可再次使用初始治疗方案:难治性患者可选择参加临床试验或按照 MF伴大细胞转化进行治疗。

(2) LyP: LyP 可自行消退，治疗以控制症状为主要目的，无症状患者可选择观望疗法。如皮损面积较小，推荐的一线治疗方案包括局部外用糖皮质激素和光疗。大多数 LvP 患者对外用糖皮质激素和光疗治疗反应较好，但复发十分常见。研究显示，48%的患者外用糖皮质激素或光疗后达到完全缓解，中位无进展生存期为 11 个月[17]。对于皮损泛发的患者，可选择系统治疗，包括口服 MTX(10~35 mg/周)、维 A 酸。复发难治性患者可选择BV 治疗，一项亚期临床研究显示，12 例难治性LyP 患者接受 BV 治疗的有效率为 100%，58%达到完全缓解[18]。

(1) PCFCL: PCFCL 是最常见的 CBCL 亚型，主要发生于头皮、面部、躯干，表现为孤立的粉色至紫红色斑块、结节、肿物，通常不伴有破溃，病程缓慢，皮肤外播散罕见。肿瘤细胞通常表达 CD20CD79a 和 BCL-6，部分表达 CD10，BCL-2 通常为阴性表达。

(2) PCMZL: PCMZL在 2022 版的国际共识分类 ( international Consensus Classification， ICC) 中被称为原发性皮肤边缘区淋巴增殖性疾病，是第二当见的皮肤 B 细胞淋巴瘤，皮损通常位于头部、上肢和躯干，表现为单发或多发的红色至紫红色丘疹、结节、斑块或肿物。整体病程缓慢，5 年生存率为99%，但约 50% 的患者复发[2]。肿瘤细胞表达BCL-2、CD20、CD79a，CD10 和 BCL- 6 通常为阴性表达。

(3) PCDLBCL，LT: 该亚型在 CBCL 中最为少见，典型临床表现为腿部红色至蓝色的斑块或肿物，可形成溃疡，病程侵袭，通常预后不良。该病通常为活化 B 细胞 ( activated B-cell，ABC) 亚型肿瘤细胞表达 BCL-2、CD20、CD79a、IRF-MUM1FOXP1 和 MYC，CD10 通常为阴性表达。原位荧光杂交可见 MYC、BCL6 和IGH 基因异位。

(1) 组织病理检查。推荐进行环钻活检、切除活检或切取活检，若病理表现不具有诊断意义和/或与临床表现不一致，应重复进行活检。

(2) 免疫组化检查。常规包括 CD3、CD10.CD20、BCL2、BCL6 和 IRF4/MUM1:如诊断困难必要时可进行 Ki- 67、CD5、CD21、CD23、CD43cyclin D1，K/入 检测。

(3) 分子遗传学检查。对于鉴别诊断困难的患者，可进一步完善分子遗传学检查，包括:DEBER原位杂交;2荧光原位杂交检测 t (14;18) 染色体异位，有助于与系统性滤泡性淋巴瘤相鉴别:3)IGH基因重排检测以确定 B 细胞的克隆性。

(4) 系统检查。指南建议常规进行血常规、生化(包括 LDH)、感染 4 项、胸腹盆 CT 或 PET/CT检查;如血常规提示淋巴细胞增多，可进行外周血流式细胞分析。PCMZL 患者应完善血清蛋白电泳或免疫球蛋白定量。出现不明原因血细胞减少或疑诊其他亚型淋巴瘤的患者可进行骨髓活检。

皮肤 B 细胞淋巴瘤的分期采用非 MF/SS 皮肤淋巴瘤的 TNM 分期方法[4]，具体分期标准见表 3。

对于局限性病灶 (T1~T2 期)，指南推荐首选局部放疗、手术切除或二者联合。一项纳入 34 例接受放疗的 CBCL 患者的临床研究显示，PCMZL 和PCFCL 患者的 5 年无复发生存率为 62% ~73%[19]在放疗剂量的选择方面，指南新增推荐低剂量放疗方案，研究显示，4Gy 的放疗剂量对于初治及复发性患者均有效[20]。其他可选择的方案包括皮损内注射糖皮质激素或 SDT，外用糖皮质激素、咪隆莫特、氮芥及贝沙罗汀。如病情复发，可选择上述治疗建议中的其他方案。

如皮损广泛 (T3 期)，初始治疗建议包括 SDT、局部放疗、皮损内注射糖皮质激素和利妥昔单抗，难治性疾病可尝试其他化学免疫联合疗法。

如出现皮肤外受累，指南建议 PCFCL 患者按照滤泡性淋巴瘤管理，PCMZL 患者按照结内边缘区淋巴瘤管理。

PCDLBCL，LT 患者的预后较差，通常需按照系统性弥漫性大 B 细胞淋巴瘤进行系统化疗。常用的治疗方案是含蕙环类药物的多药化疗联合利妥昔单抗。一项纳入 115 例患者的临床研究显示，多药化疗联合利妥昔单抗治疗 PCDLBCL，LT 的 3 年生存率为80%，5 年生存率为 74%[21]。

原发性皮肤淋巴瘤是一组异质性疾病，部分亚型的诊断与治疗存在挑战。2023 年国内先后发表了《中国曹样肉芽肿诊疗及管理专家指南》 和《曹样肉芽肿治疗中国专家共识 (2023) 》，推动了我国MF 诊疗与管理的规范化，但作为一组分类复杂的罕见疾病，不同医生对原发性皮肤淋巴瘤的认知仍存在较大差别。

该版指南在诊断方面强调多次活检的重要性，并对分期作出了进一步细化。治疗方面，整体遵循2023 版指南的治疗原则，以 MF/SS 治疗为例，建议根据分期制订治疗方案并首选耐受性良好、副作用较小的药物，更新了低剂量放疗方案，在控制症状的同时减少治疗相关不良反应:同时指南强调 SDT 的重要性，在各个分期均推荐应用。本指南对该病的诊断、评估和治疗提供了更为精准的建议，有助于指导临床进行规范化治疗和患者管理。

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