【摘要】 弥漫性大 B细胞淋巴瘤(DLBL)可通过标准的一线免疫化疗治愈，但仍有约30%~40%的患者会出现难治或复发，其中双表达淋巴瘤（DEL）约占复发/难治DLBCL患者的50%。寻求提高DEL患者疗效的诊治策略至关重要。近年来,液体活检技术等新型诊断技术在 DLBCL的应用为其在 DEL前景提供了潜在的可行性。靶向药物联合疗等治疗手段被发现化疗、造血干细胞移植、嵌合抗原受体T 细胞治疗可能会为 DEL患者带来临床获益。因此，该文旨在对 DEL的诊断前沿及治疗进展进行系统综述，展望 DEL 诊治的有效策略。

【关键词】双表达；弥漫大B细胞淋巴瘤；液体活检；免疫治疗；靶向治疗

目前 DEL诊断的金标准仍然是组织活检，DEL目前的主流观点将其定义为MYC 的免疫组化阈值≥40%且伴有 Bcl-2 的免疫组化阈值≥50%，同时需要通过荧光原位杂交技术排除特定染色体的重排[6]。虽然组织活检是识别基因变异的金标准，但它不能反映每个淋巴瘤患者的分子复杂性[7]。同时,其在淋巴瘤早期诊断及疗效监测中组织获取性差、检测灵敏度和特异度的相对不足使得其他的检测手段在淋巴瘤中的应用逐渐被探索[8-9]。

近年来,作为一种非侵入性检测手段，液体活检在淋巴瘤早期诊断、组织活检的补充诊断及疗效监测中的作用被不断涌现的研究所证实[8]。液体活检是指从体液中的循环肿瘤 DNA(ctDNA)、循环肿瘤细胞及外泌体等获取肿瘤相关的重要信息[10]。目前,单独针对 DEL 亚型的液体活检研究较少，但液体活检技术在包括 DEL亚型的所有 DLBCL中的研究进展为其在 DEL中的应用前景提供了重要参考。基于 ctDNA 的液体活检是 DLBCL中的主要液体活检手段，主要包括基于 PCR 的微滴数字PCR 技术和二代测序(NGS)技术[8] 。癌症个体化深度测序(CAPP-seq)是一种高灵敏度和特异度的靶向捕获 NGS 方法，CAPP-seq 与组织活检在 DLBCL 患者靶向基因突变分析中灵敏度和特异度的研究结果显示,CAPP-seq 检测的特异度在 95.0%~99.0%，同时,其还能够检测到 15.0%~20.0%的在组织活检中未能发现的部分突变[11]。因此,相较于传统的组织活检,液体活检具有组织易获取,高灵敏度及特异度的特点和优势。针对液体活检在 DLBCL中的研究发现，DLBCL 患者血浆 ctDNA 水平至少是健康者的两倍[12],提示其可能作为淋巴瘤早期诊断的潜在靶点。此外，液体活检常用于针对 DLBCL中常见突变如XPO1、EF71K、EZH2 Y641 和 MYD88 L265P 的检测[13],以作为组织活检的补充诊断手段。在 DEL中，常存在 PIM1、Bcl-2 和 CCND3 等基因明显上调[14].有研究发现，液体活检检测 PIM1 及 Bcl-2 基因检出率可达 90.5%[15]，此外，对于免疫组织化学已发现MYC 及 Bcl-2 蛋白过表达的 DEL患者可以使用液体活检来无创检测有无特定染色体的易位[16],提示了液体活检在 DEL组织活检外补充诊断中的潜在可行性和应用前景。在治疗疗效的监测上，正电子发射断层/计算机断层显像(PET/CT)是目前用于包括 DEL在内的淋巴瘤治疗疗效评估的最常用手段，一项比较PET/CT 与液体活检作为淋巴瘤微小残留病(MRD)监测效用的研究表明，液体活检较 PET/CT 表现出更高的特异度(91.3% vs.86.9%)[17]。基于液体活检在MRD 检测中的优势作用，ctDNA 作为 MRD 检测手段已在包括 DEL在内的淋巴瘤患者中得以开展[18]。另外一项研究发现，采用 NGS 检测 ctDNA 可以在常规显像技术几个月前发现淋巴瘤的疾病进展[19]。以上结果提示，液体活检在淋巴瘤的早期诊断、补充诊断及疗效监测中可能起着重要的作用，其在 DEL 中的应用前景值得期待，同时,仍需要进一步的研究加以证实。

有研究表明，与非 DEL 患者比较，单独使用 R-CHOP 治疗的 DEL患者预后极差,5 年 PFS 率和 OS率低于 40%[20]。因此,针对 DEL 患者治疗方案的优化是血液肿瘤医生不断探索的临床及科学问题。见表 1。

一种中等强度的化疗方案，由依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、柔红霉素和利妥昔单抗组成，WILSON 于 1993 年首次使用,考虑到药物清除率的个体差异，其对该方案进行了进一步优化,通过剂量调整改进为了 R-DA-EPOCH 方案[21]。R-DA-EP-OCH 在 DHL 中已被证实其优势,但是在 DEL 其疗效仍不明确[22]。一项回顾性研究表明，接受了 R-DA-EPOCH 治疗的 16例 DEL 患者1年PFS 率为 65.0%，1 年 OS 率为86.0% [23]。但因其样本量较小，且为回顾性研究，其结论的准确性尚有待考究。DODERO 等[24] 的一项研究表明，在 DEL患者中，从整个研究人群的生存分析来看，接受 R-CHOP 和 R-DA-EPOCH 方案治疗患者的 OS 和 PFS 相似。然而在<65 岁的患者中，与接受R-CHOP 方案的患者比较，接受 R-DA-EPOCH 方案治疗的患者表现出更好的 PFS 和 OS,这个结果与OTHMAN 等[20]的研究结果相似，这提示了 R-DA-EPOCH 可能在年轻的 DEL患者中具有更大的优势。但 BARTLETT 等[25] 的一项Ⅲ期临床试验表明，与R-CHOP 比较，更密集的 R-DA-EPOCH 方案毒性更强，且不能改善患者的 PFS 或 OS。因此，关于 R-DA-EPOCH 方案是否可为 DEL患者带来临床获益，目前研究仍存在争议。

来那度胺是一种免疫调节剂，在多种非霍奇金淋巴瘤中具有抗淋巴瘤活性。来那度胺的抗淋巴瘤活性通过多种机制介导，包括抑制ABC 亚型 DLBCL细胞的增殖，使 T细胞活化增殖和细胞因子产生及增强抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用[26]。在一项小样本的 I期临床试验中，共纳入了15 例初治 DLBCL患者,其中 10 例为 DEL患者。其中位随访期为 24 个月，接受了来那度胺联合 R-DA-EPOCH 治疗的 10例 DEL 患者均获得了完全缓解(CR),截至最后一次随访时，所有患者均存活且无疾病进展，整个队列的2年 OS 和 PFS 率均为87.0%[27] 。这一结果表明来那度胺联合 R-DA-EPOCH 或许是 DEL患者一种潜在的安全可行的治疗选择。此外，也有研究表明来那度胺可以作为嵌合抗原受体 T 细胞(CAR-T)治疗后的维持治疗。PING等[28]的一项研究评估了 16 例接受 CAR-T 细胞疗法治疗的 DLBCL患者。在这些患者中,使用那度胺作为维持治疗患者的 1年 OS 率明显更高，为 100.0%而未使用来那度胺组的1年 OS 率为 33.0%。该研究表明,来那度胺可能作为 CAR-T 治疗后的维持治疗新选择[29]。布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)是 B 细胞受体(BCR)通路的关键酶，对 B 细胞的增殖和分化起着重要的作用,BCR 信号传导可以促进核转录因子-kB、磷脂酰肌醇-3-激酶信号通路、丝裂原活化蛋白激酶和RAS 等信号通路的激活，而该通路异常激活见于多种B 细胞恶性肿瘤[30]。BOGUSZ 等[31通过免疫荧光定量检测探究 MYC/Bcl-2 双表达状态与 BCR 通路的关系时发现:与非双表达的 DLBCL患者比较，DEL患者 BCR 信号通路整体更加活跃。因此使用 BTK抑制剂针对 BCR 通路进行干预可能有望改善 DEL患者的预后。伊布替尼是一种口服的 BTK 抑制剂，LANDSBURG 等[32] 对 25 例复发难治型 DLBCL 进行回顾性分析，其中 19 例 DEL患者使用单药 BTKi治疗的总体有效(ORR)率为 47.0%，CR 率为37.0%，中位 PFS和 OS 分别为 4.7 个月和 5.5 个月。这些数据表明伊布替尼在 DEL中是有治疗前景的。另一项Ⅲ期临床试验研究发现，在<60 岁的 DEL患者中，接受伊布替尼联合 R-CHOP 相比于单独使用 R-CHOP其 PFS 和 OS 具有获益表现，然而,在年龄>60 岁的DEL 患者中，伊布替尼联合 R-CHOP 治疗的 PFS 和OS 无明显差异[33]。这可能与老年患者中治疗毒性更强有关。总的来说，伊布替尼联合化疗可能为<60岁的 DEL患老带来临床获益。

DEL患者同时伴有 Bcl-2 和 MYC 蛋白过表达，因此 Bcl-2 也是治疗 DEL的一个有吸弓力的治疗靶点。维奈克拉是一和高效的口服 Bcl-2 抑制剂。在ZELENETZ 等[34] 的一项 I期临床实验中，可获取IHC的 DLBCL患者中有 8 例为 DEL，其中 7 例患者通过维奈克拉联合 R-CHOP 方案取得了完全缓解该研究的Ⅱ期临床试验扩大了样本量，共纳入了 80例初治 DEL患者，中位随访时间为 32.2 个月，ORR率为 84.0%，2 年 PFS 及 OS 率分别为72.3%和79.0%[35]。这一研究表明，相比于单独使用 RCHOP,联合维奈克拉可以改善 DEL 患者的预后。

组蛋白脱乙酰酶抑制剂(HDACIs)是有效的抗淋巴瘤药物，体外实验观察到 HDACIs 和利妥昔单抗之间的协同活性[36]。西达本胺作为一种口服的 HDACIs 被用于 DEL的治疗。在一项共纳人了 49 例 DLBCL患者的Ⅱ期临床研究中，12 例患者为 DEL，所有12 例 DEL患者在接受了西达本胺联合 R-CHOP 方案治疗后均达到完全缓解，其 2 年 PFS 和 OS 率分别为 83.0%和 92.0%[37]。以上结果提示西达本胺联合R-CHOP 有改善 DEL 患者预后的趋势，但由于该研究样本量较小,结论的可靠性尚有待证实，目前国内正在进行的一项Ⅲ期、随机、双盲、安慰剂对照、多中心的临床研究(NCT04231448)有望进一步证实西达本胺联合 R-CHOP 在 DEL患者中的作用。

除开单种靶向治疗药物联合化疗的方案外，多种靶向药物联合化疗也是 DEL 治疗的研究方向。有研究共纳入了 60 例 non-GCB DLBCL患者，其中 24 例为 DEL,中位随访时间为 31 个月,结果发现,采用来那度胺、伊布替尼联合 R-CHOP 或者 R-EPOCH 方案治疗患者的 2年 PFS 率和 OS 率分别为 91.3%和96.6%[38]。另外,也有研究报道了对于高危初治及难治复发 DLBCL患者使用 ZR2-CHOP(泽布替尼、来那度胺联合 R-CHOP)方案的疗效，该研究共入组了18 例初治 DLBCL患者,16 例患者(其中包括 14 DEL 患者)顺利完成了 6 个疗程的治疗，6 个疗程后，全部患者获得 CR。这些结果都表明，多种靶向药物联合化疗可能为 DEL患者带来更好的获益。